คำชี้แจง
"การเบิกจ่ายเงินค่ารักษาพยาบาลผู้ป่วยในสวัสดิการของข้าราชการ
ภายใต้เพดานงบประมาณ โดยใช้เกณฑ์กลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม (DRG)"
 
1. ในเดือนเมษายนนี้เริ่มระบบเบิกค่ารักษาแบบใหม่
  1.1 ค่าใช้จ่ายตามสิทธิเกี่ยวกับค่าห้อง/ค่าอาหาร อวัยวะยะเทียมและอุปกรณ์ ได้ 100% ตามที่เคยเบิกได้
  1.2 ค่ารักษาพยาบาลส่วนที่เหลือ ให้เบิกไปก่อน 80%
  1.3 ทั้ง 1.1 และ 1.2 ให้เบิกได้โดยการทำฎีกาโดยใช้โปรแกรมคอมพิวเตอร์ที่กำหนด และเบิกตามวิธีเดิม
  1.4 ส่วนที่กันไว้ 20% จาก 1.2 จะรวมกันทั่วประเทศ คำนวณทุก 3 เดือน โดยคิดจากเพดานงบประมาณ และ DRG
    แล้วจึงจ่ายให้กับ ร.พ
2. ข้อมูลเกี่ยวกับผู้ป่วย หน่วยงานที่ออกหนังสือรับรองสิทธิเป็นไปตามที่เคยกำหนดไว้ ที่เพิ่มขึ้นจากการทำฎีกา เบิกเดิมที่บังคับไว้คือ
  - เลขประจำตัวประชาชน ของผู้ป่วย *และ* ผู้มีสิทธิ (ข้าราชการหรือลูกจ้างประจำหรือผู้มีบำนาญหรือพนักงานของรัฐ
     สังกัดกระทรวงสาธารณสุข)
  - ความสัมพันธ์ของผู้มีสิทธิกับผู้ป่วย
3. ข้อมูลประกอบอื่นเช่น การมีสิทธิการรักษาอื่นเช่นประกันสังคมนั้นไม่บังคับ
4. มีการปรับปรุงรายละเอียดการจำแนกค่ารักษาพยาบาลที่ละเอียดขึ้น โดยเพิ่มจาก 8 หมวดเป็น17 หมวด
5. สำหรับข้อมูลการวินิจฉัย(ICD-10) การผ่าตัดและหัตถการ (ICD9-CM) ให้ส่งเป็นข้อมูลประกอบเพื่อใช้ คำนวณค่าน้ำหนักสัมพัทธ์
  ของ DRG และเพื่อกำกับ/ตรวจสอบ ถือได้ว่าเป็นข้อมูลที่บังคับ แต่ก็ไม่ได้แตกต่างจากที่จัดทำในกรณีส่งเบิกจากระบบอื่นๆ
 
การส่งข้อมูลล่าช้า
จะมีผลให้รพ. ถูกปรับลดส่วนที่จัดสรรคืนตาม DRG โดยกำหนดระยะเวลาไว้คือ
         - ข้อมูลผู้ป่วยที่จำหน่ายในเดือนใด ครบกำหนดส่งภายในวันที่ 20 ของ เดือนถัดไป
         - หากส่งล่าช้ากว่า วันที่ 20 ของเดือนถัดไป 1 เดือนจะถูกปรับลด 25% จากส่วน DRG(ข้อ 1.4)
         - หากส่งล่าช้ากว่า วันที่ 20 ของเดือนถัดไป 2 เดือนจะถูกปรับลด 50%
         - หากส่งล่าช้ากว่า วันที่ 20 ของเดือนถัดไป 3 เดือนจะไม่ได้การจัดสรรตาม 1.4 (เพราะปิดงวดแล้ว)
การจัดทำฎีกาเบิกส่วน 1.1 - 1.2
         ไม่ได้มีกำหนดปรับลดแต่อย่างใด การทำข้อมูลที่ไม่ครบถ้วนในข้อ 2 มีผลให้ทำฎีกาเบิกไม่ได้
แต่กำหนดให้ รพ. จัดส่งข้อมูลไปก่อนเมื่อได้รับหนังสือรับรองสิทธิแล้ว
จะสามารถจัดทำฎีกาเบิกได้ แต่จะไม่มีผลต่อการปรับลดค่าจัดสรร DRGข้างต้น
การตรวจสอบ (Medical audit)
         ถือว่าเป็นสิ่งใหม่ที่ทางกรมบัญชีกลางไม่เคยจัดทำในลักษณะนี้มาก่อนการตรวจสอบจะเป็น
การตรวจย้อนหลัง (post audit ) ซึ่งการทำฎีกาเบิกยังทำได้อยู่ โดยหลักการแล้ว
         การตรวจสอบนี้จะเน้นเรื่องคุณภาพและมาตรฐานการรักษามากกว่าการตรวจเรื่อง
การเงินเพียงอย่างเดียวและช่วงนี้ยังเป็น ช่วงเริ่มต้นของการเริ่มมีการ Audit เช่นนี้ในระบบใหม่
 
 การปรับปรุงวิธีจ่ายใหม่นี้เป็นตามมติคณะรัฐมนตรีของรัฐบาลชุดที่แล้วเมื่อ ปลายปีพ.ศ. 2543