กรอกข้อมูล
ส่วนราชการ *
รหัสโรงพยาบาล *
จังหวัด
*
ที่อยู่ *
 
รหัสไปรษณีย์ *
โทรศัพท์
*
ชื่อผู้ติดต่อ *
เบอร์โทรผู้ติดต่อ *
E-mail ของสถานพยาบาล *
E-mail อื่น ๆ
ระบบปฏิบัติการที่ใช้ *
โปรแกรมที่ใช้ในการสร้าง Text file   *

 

สถานพยาบาล
กรุณากรอกข้อมูลของสถานพยาบาลในแบบฟอร์มต่อไปนี้
สถานพยาบาลจำเป็นต้องกรอกข้อมูลในทุกๆช่อง เพื่อสะดวกในการตรวจสอบข้อมูล ( * ไม่สามารถเว้นว่างได้)